医保政策

2014年职工医疗保险新政策，2014医保政策，医疗保险改革政策法规，个人医保最新消息。

　　2014年城乡居民医保参保工作正式启动。为完善本市医疗保障政策，让参保居民享受更大的实惠，从2014年1月1日开始，城乡居民医疗保险政策将进行新调整，调整后的医保报销水平再次提高，在现行居民医保住院报销标准的基础上，报销比例统一提高5个百分点，对于2013年9月至12月期间发生的医疗费用由医疗保险基金按规定解决。

　　城乡居民医疗保险是涉及广大人民群众“病有所医”的健康保障问题，是涉及千家万户和百姓切身利益的民生问题，也是国家实施为切实减轻参保群众负担，解决群众“看病难、看病贵”问题的一项惠民政策。这次城乡居民医疗保险政策调整以增加政府医疗补助，提高医疗保险待遇为目标，提高政府补助标准和个人缴费标准。武清区人力社保局城乡医保中心副主任于波向我们介绍：“今年做调整主要是从三个方面，一个是住院的报销比例，还一个住院的起步标准，再一个就是住院的最高支付限额这三个方面有了提高。在现行的居民医疗保险住院报销比例的基础上，将报销比例统一提高五个百分点，将普通住院的门急诊、住院和门诊特殊病的起步标准统一调整为伍佰元，将住院的最高支付限额分别由七万元、九万元和十一万元，统一调整到十八万元。”

　　经过调整以后的医保政策将更加完善，提高了基本医疗服务和基本医疗保障水平，增强了基金的保障能力，进一步减轻参保居民的医疗负担。正在陪老伴住院的武清区富民里还迁小区的居民石树林告诉记者，自己的老伴有心脏病、肺纤维化等一些慢性病，每年都要住几次院，听到城乡医保再次调整的消息后，他高兴地说：“从明年开始，城乡医保政策改革，报销比例又提高一部分，对我们有病的病人和家属减轻了很大的负担，这是党的政策好啊。”

　　除此之外，对于已纳入城乡低保和特困救助人员中的重度残疾、单亲、失独、农村“五保”和城市"三无"人员，患病住院治疗(含门诊特定病种)发生的医疗费用，由按照居民医保低档参保报销改为按照高档参保报销。学生儿童医疗保险结算期由学年度调整为自然年度，2013年9月至12月期间发生的医疗费用由医疗保险基金按规定解决。

 

深圳医保新规定将于2014年1月1日起正式实施

　　受关注的《深圳市社会医疗保险办法》在吸收了各方面意见建议后，经昨天的市政府常务会议审议并原则通过，将于明年1月1日起正式实施。修改后的新《办法》进一步提升了医疗保险待遇水平，并在医保缴费、待遇、监管等政策内容方面进一步完善，你感受到了吗?

重点看下这个。从2013年起，本市医疗保险实际缴费年限10年、累计缴费年限15年，可免费享受医疗保险待遇；之后10年逐年递增，到2023年退休人员累计缴费年限达到25年及本市实际缴费年限达15年的，才可免费享受医疗保险待遇。

详细：

个人账户家庭参保人可统筹使用

　　新《办法》将原来的综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险分别更名为基本医疗保险一、二、三档，这三种医疗保险形式均同时拥有住院和门诊待遇。

　　《办法》凸显了深圳医疗保险制度建立的地方特色：基本医疗保险一档参保人的个人账户可由家庭参保成员统筹使用；扩大了基本医疗保险一档参保人在社康中心门诊就医的优惠范围；提高了基本医疗保险一档门诊大病待遇；提高了参保人住院使用特殊医用材料等价格高于普及型价格时的最高支付标准；调整了住院床位费标准；提高每个医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的支付限额。

今年起在深缴费10年、累计缴费15年可享医保待遇

　　《办法》还将退休人员享受医疗保险待遇由原来的终身缴费制改为缴满一定年限后免费享受待遇。这也是在征求意见中反响较大的条款，综合各方面意见建议，此次修改将采取养老保险条例修订前已退休的人员维持原有做法的“老人老办法”、新人缴费年限逐步过渡的方式，确定免费享受待遇的缴费年限条件。即从2013年起，本市医疗保险实际缴费年限10年、累计缴费年限15年，可免费享受医疗保险待遇；之后10年逐年递增，到2023年退休人员累计缴费年限达到25年及本市实际缴费年限达15年的，才可免费享受医疗保险待遇。

随迁入户老人参保可按月缴费

　　此次《办法》的修订进一步完善了医疗保险结构和待遇：调整地方补充医疗保险的参保范围及缴费比例，为提高非深户籍人员医疗费用保障水平，首次将基本医疗保险三档参保人纳入地方补充医疗保险参保范围；允许用人单位为职工补缴医疗保险，用人单位可补缴不超过两年的医疗保险，补缴后年限可合并计算。随迁入户老人参保无须再一次性缴费，而是可按月缴费，减轻老人的经济压力。

综合医保参保人在社康就医可打七折

　　此外，新《办法》还提高了基本医疗保险二档、三档参保人门诊统筹待遇，基金支付限额由原来的800元提高至1000元；基本医疗保险三档参保人增加地方补充医疗保险；基本医疗保险一档参保人在社康中心就医符合规定的全部费用打7折；对大病门诊待遇做了结构性调整，待遇享受比例与其连续参保年限挂钩，同时地方补充医疗保险大病门诊支付比例由原来的80%提高到最高90%；超出基金支付限额的费用，由地方补充医疗保险基金支付50%；降低了个人账户用于家庭共济支出的最低余额要求等。

 　　11月17日上午，窑头镇在镇政府五楼会议室召开了2014年度新农保、城镇居民医保征缴工作动员大会，标志着2014年度该两项工作正式启动。全镇各村书记、主任及镇全体干部参加了会议。

　　镇副镇长刘丹红同志首先对2013年新农保、城居医保开展情况进行了认真回顾和总结，就2014年度新农保、城居医保相关新的政策作了简单介绍，并就2014年筹资收缴工作任务、工作措施、注意事项等作了明确安排。

　　镇长吕前烈同志就如何做好这两项工作提出了五点要求：一是思想认识要到位，要把该两项工作作为重中之重的工作来抓。二是政策宣传要到位，要通过多种形式、多种渠道广泛宣传相关政策，让党和政府最大化让利于民，关心于民的思想、宗旨深入人心。三是工作措施要到位，要充分发挥好村组干部的积极性。四是奖惩措施要到位，要把任务完成情况和村组干部的工资挂钩。五是统筹兼顾要到位，农村工作包罗万象，要学会十个手指弹钢琴。

　　会议指出，新农保、城居医保是德政工程、惠民工程，各村(居)要集中精力和时间开展好该两项工作，确保2014年保费收缴任务在规定的时间节点前全面完成。

 

连云港调整2014年学生城镇居民基本医疗保险政策

　　2014年度港城学生城镇居民基本医疗保险缴费开始了。2014年我市学生儿童个人缴费额是60元，比去年增加了20元，不过，参保人发生的符合医保范围内费用最高报销比例也随之增加到95%，比过去增长了15%。

　　即日起，新参保儿童要参加2014年度医保，由医院集中统一办理。办手续时需携带本人身份证、户口本及复印件、两张一寸免冠白底照片。往年已参保者，统一办理续保缴费手续。

　　市医疗保险管理处相关负责人也表示，每年的9月至11月是集中办理首次参保登记和缴费时间，从往年的情况看，缴费的高峰期多在10月份和11月份，参保学校应在开学初及早办理，尽量避开缴费高峰。

报销比例最高提高到95%

设专项报销待遇，取消首诊

　　据悉，今年的缴费额度虽然增加到60元，但参保学生可享受的医保待遇更实惠了，参保学生增设了校园内门诊意外伤害待遇（无明确侵权人）和意外身亡待遇（因病或无第三方责任的意外伤害死亡）。

　　政策规定参保学生在校园内遭遇意外伤害发生的医保范围内门诊费用，一级医疗机构或社区报销比例为80%，二级医疗机构报销比例为70%，三级医疗机构报销比例为60%，年度最高报销限额为2400元。参保学生因病或无第三方责任的意外伤害死亡，我市政策还规定，给予每人5万元的补偿。

　　此外，在2014年学生可享受的医保待遇里，取消了首诊医院。这意味着，参保学生可以在市区自由选择医院，报销费用也可在看病医院立等报销。

链接：据市医保处不完全统计，2013年中小学学生儿童参保人数为11.6万人，1至8月份共计报销费用1156万元，符合医保范围内住院费用报销率达75%以上。

　　兰州市2014年医疗保险年度报销将上不封顶，对于大病医保本人支付5000元以上的按比例可以进行报销，更加的为群众提供利益保障。

　　据了解，2014年1月起，我市将提高城镇职工医疗保险年度统筹支付限额，由目前的4万元提高到6万元，6万元以上进入大额医疗保险并取消大额保险年度最高封顶线，实现全市城镇职工医疗保险年度报销上不封顶的保障目标。

　　2014年4月起，全市城镇居民医疗保险将实行市级基本医疗保险和省级城乡居民大病医疗保险相结合的模式，城镇居民基本医疗保险年度报销额度为3万元，3万元以上将进入全省城乡居民大病医疗保险报销。居民大病医疗保险报销按现行医保政策规定报销后，个人自付超过5000元以上的部分，将分段按比例报销。其中：0-1万元(含1万元)报销50%；1-2万元(含2万元)报销55%；2-5万元(含5万元)报销60%；5万元以上报销65%。

　　2014年度我市城镇居民医保在不增加个人缴费的基础上，参保人员在享有基本医保的同时也享有大病保险待遇，基本医保的年度支付限额为12万元，大病保险的支付限额为16万元。也就是说，参保居民一个年度内最高可报销28万元。

　　城镇居民基本医疗保险是政府主办的社会保险，实行个人缴费与政府补助相结合，重点保障参保居民的住院医疗、35种门诊大病医疗(特殊疾病门诊)、计划生育医疗和普通门诊医疗支出，用药范围涉及2400余种，我市2014年度城镇居民医保缴费标准有所调整，报销待遇进一步提高。

　　一、城镇居民参保缴费时间:2013年8月1日至11月30日

　　我市行政区域内，凡不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇各类学校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，不受户籍限制，均可参加城镇居民医疗保险。本次参保的居民和其他学生享受医疗保险待遇时间为2014年1月1日至2014年12月31日，参保大学生享受医疗保险待遇时间为2013年9月1日至2014年8月31日。

　　市社会保险事业管理局工作人员提醒，请在8月1日至11月30日办理参保缴费手续。若不在规定时间内参保缴费，将不能享受明年全年的各项医疗保险待遇。今年预计我市城市区有30万参保人员通过洛阳银行相关系统缴纳医保费，请大家注意避开缴费高峰期。从往年的情况来看，8月参保缴费的人非常少，11月是缴费的高峰期。

　　二、城镇居民医疗保险筹资标准及支付限额一览表(单位：元)

　　三、参保缴费地点和方式

　　自8月1日起，洛阳银行将开通城镇居民医疗保险缴费系统，城市区的参保市民可就近选择洛阳银行网点完成缴费手续。

　　续保人员：请携带居民身份证或医保卡，直接就近选择洛阳银行网点缴费。

　　城市区一般居民、小学和初高中在校学生、少年儿童首次参保：请携带户口簿(或居民身份证)原件及复印件，到户籍所在地(或家庭居住地)的社区办理参保登记手续，5个工作日之后，携带户口簿(或居民身份证)就近选择洛阳银行网点缴费；自缴费次日起，到户籍所在地(或家庭居住地)的区社会保险中心缴纳7元卡费，办理医保卡。低收入家庭60周岁以上老年人首次参保的，请先到户籍所在地的社区办理相应的资格认定手续，然后再办理缴费手续。

　　低保人员、优抚对象由县(市)区民政部门负责参保，重度残疾人员由残联部门负责参保。高等院校、中专和技校学生由学校负责统一组织参保缴费。各县(市)按原缴费办法办理参保续保手续。

　　四、参保居民住院报销比例和其他优惠政策

 

　　1.不满18周岁(含18周岁)的城镇居民和各类在校学生患白血病或先天性心脏病的，住院时所发生的起付线以上进入统筹基金支付范围内的医疗费用，由城镇居民医保基金按90%的比例支付，个人负担10%。

　　2.符合意外伤害报销范围的住院医疗费，按各级医院报销比例支付。

　　3.一个医疗保险年度内，参加城镇居民医疗保险的居民，计划生育住院医疗费按限额补助：正常分娩500元，异常分娩(难产)800元，剖宫产(有剖宫产手术指征的)1500元。

　　五、城镇居民大病保险待遇提高

　　参保居民单次住院发生的医疗费用，属城镇居民基本医保统筹基金支付范围内的部分，在基本医保统筹基金按比例支付后，其个人负担部分超过8000元以上的，由大病保险资金对超过部分按50%的比例给予“二次报销”；参保居民个人年度多次住院发生的医疗费用，在基本医保及“二次报销”支付后，个人年度累计负担的住院医疗费(含合规、合理的自费部分)超过2.5万元以上的部分，由大病保险资金对超过部分按50%的比例给予“再次报销”，大病保险资金年度个人最高支付限额为16万元。(合规、合理的自费部分是指：临床对症治疗，直接用于患者基本治疗的必需的药品费用和诊疗项目费用，急救、抢救期间必需的药品费用和诊疗项目费用。非基本治疗必需的诊疗项目费用和药品费用不列入城镇居民大病保险报销范围。)

　　六、参保居民普通门诊待遇

　　1.全体参保居民均享受普通门诊待遇。一个医疗保险年度内，普通门诊不设起付线，进入门诊统筹基金支付范围内的医疗费用按50%比例报销(《河南省基本医疗保险药品目录》中规定的乙类药费用按40%比例报销)，普通门诊统筹基金年度最高支付限额为300元。

　　2.参保居民按照“属地管理、片区医疗”的原则，根据居民参保时登记的户籍所在地(或家庭居住地)的区、办事处和社区信息，居民医保系统自动审批普通门诊定点。信息不完整的，将无法享受普通门诊报销待遇。城市区小学和初高中在校学生的普通门诊定点，按照6月采集的学生家庭居住地信息进行审批，以“就近就医”为原则，由家庭居住地的基层门诊定点医疗机构负责管理。高等院校、中专和技校现有的普通门诊统筹管理办法保持不变。

　　3.普通门诊的外诊。参保居民因病情需要，需到上一级医疗机构门诊就医的，必须经本人定点的卫生服务中心审批转诊，就诊发生的门诊医疗费用，到本人定点的卫生服务中心审核报销。凡未经审批转诊的，发生的门诊医疗费用不予报销。参保居民因急诊在本人定点的卫生服务中心(站)之外的医疗机构发生的门诊费用，到本人定点的卫生服务中心审核报销。

　　七、特殊疾病门诊病种及报销比例

　　A：下列特殊疾病门诊病种，符合统筹基金支付范围的医疗费按60%比例报销：(1)慢性肾功能衰竭的透析；(2)恶性肿瘤的放疗、化疗；(3)结核病化疗；(4)器官移植抗排异；(5)血友病；(6)丙肝干扰素治疗(48周)；(7)门诊进行的康复治疗(按规定疗程)；(8)小儿手足口病(甲类按80%、乙类按70%比例报销)；(9)门诊抢救死亡的医疗费用。

　　B：下列特殊疾病门诊病种，符合统筹基金支付范围的医疗费按限额标准报销：1.慢性肾衰非透析治疗(240元/月)、慢性肾衰非透析治疗+糖尿病并发症(240元/月)、慢性肾衰非透析治疗+风湿类疾病(300元/月)；2.精神分裂症(100元/月)、抑郁症(100元/月)、重症难治性强迫症(160元/月)；3.糖尿病并发症(眼底视网膜病变、肾脏病变、皮肤病变和末梢神经病变)(160元/月)；4.Ⅱ度以上心衰(120元/月)；5.再生障碍性贫血(240元/月)、骨髓增生性疾病(120元/月)；6.系统性红斑狼疮(240元/月)、强直性脊柱炎(240元/月)、系统性硬化症(240元/月)、多发性肌炎(240元/月)、类风湿关节炎(120元/月)、原发干燥综合征(120元/月)；7.眼底出血激光治疗(85元／次×次数)；8.动脉支架术后抗凝(200元/月)、心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗(80元/月)；9.肝硬化失代偿(300元/月)；10.白内障超声乳化(790元/单眼)；11.脑垂体瘤(100元/月)、甲状腺功能减退(80元/月)；12.慢性肾小球肾炎(160元/月)、肾病综合征(160元/月)、肾脏疾病+糖尿病并发症(240元/月)；13.Ⅰ型糖尿病(160元/月)；14.慢性阻塞性肺疾病(120元/月)；15.自身免疫性肝炎(300元/月)；16.高血压病Ⅲ期(80元/月)；17.帕金森综合征(Ⅰ-Ⅱ期160元/月、Ⅲ-Ⅴ期320元/月)。

　　实行集中认定的12个病种是：糖尿病并发症、Ⅱ度以上心衰、Ⅰ型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化失代偿、肾脏疾病、慢性肾功能衰竭的非透析治疗、风湿类疾病、丙型肝炎、高血压病Ⅲ期、血友病、帕金森综合征。社会保险部门每月组织一次认定，参保居民可到市社会保险事业管理局二楼服务大厅17号、18号窗口，涧西区、西工区、老城区、瀍河回族区社会保险中心服务大厅以及中国人寿保险洛阳分公司健康保险部一楼服务大厅申请认定(节假日除外)。其他病种实行非集中认定，初次认定和复审均通过定点医院医保办进行申请。

　　八、新生婴儿3个月内参保，当日即享医保

　　新出生的婴儿，自出生之日起3个月内参保缴费的，从缴费当日起享受城镇居民医保待遇至当年年底，需于当年8月1日至11月30日另行缴纳次年的医保费。参保缴费时正在住院的，当次住院发生的符合城镇居民医保政策范围内的医疗费用纳入报销范围。

　　九、参保居民可办理转外就医及异地居住就医

　　城镇居民参保后，符合市外转诊就医的(经本市二级甲等医院或三级医院多次检查会诊仍难以确诊的疑难病症或本市无治疗条件进行的检查治疗项目)，由医疗专家签字，所在医院医保办审核，经市社会保险事业管理局审批后，可办理市外转诊就医手续。城镇居民参保后，在外地长期居住的，凭本人异地暂住证、社区证明或劳动合同，经市、县社保经办机构审批后，可办理异地居住就医手续。

　　最后需要提醒的是鼓励居民长期参保缴费，参保居民连续缴费每满5年，医保基金报销比例提高5个百分点，累计不超过10个百分点。

 

2014年城镇居民医保政策明白卡

一、居民享受医保待遇

按照规定在申报缴费期内办妥参保、缴费手续的居民，2014年1月1日----12月31日（新生儿自办理参保之日起）享受城镇居民基本医疗保险住院和门诊统筹、门诊慢性病、非从业妇女生育医疗费补贴有关待遇；以及大病医疗补充保险待遇。

（一）门诊待遇

　　1、普通门诊：参保居民（不含大学生）在选定的定点医疗机构就医（限定在参保所属街道社区卫生服务中心或站），按80元缴费的人员，年累计金额在50元至200元以内的普通门诊费用，统筹基金按50%比例报销；按260元缴费的人员、学生和18周岁以下人员，年累计金额在50元至400元以内的普通门诊费用，统筹基金按50%比例报销。

　　2、门急诊待遇：全日制在校学生（不含大学生）在校期间因意外伤害发生的门、急诊医疗费用，不设起付标准，由统筹基金报销60%，报销金额最高不超过1000元。

　　3、门诊大病待遇

　　门诊大病（慢性病）病种为：⑴高血压（Ⅱ期）、⑵心脏病并发心功能不全、⑶脑出血及脑梗塞恢复期、⑷类风湿疾病（含类风湿关节炎、强直性脊柱炎、原发性干燥综合症、多发性肌炎/皮肌炎）⑸慢性活动性肝炎、⑹慢性阻塞性肺气肿及肺心病、⑺肺结核、⑻癫痫、⑼肝豆状核变性、⑽失代偿期肝硬化、⑾饮食控制无效糖尿病、⑿慢性肾炎、⒀帕金森氏病、⒁系统性红斑狼疮、⒂椎间盘突出、⒃慢性盆腔炎及附件炎慢性病、⒄重症肌无力、⒅恶性肿瘤放化疗、⒆慢性肾功能不全透析治疗、⒇再生障碍性贫血、(21) 白血病、 (22) 血友病、 (23) 精神分裂症、(24)器官移植抗排治疗。

　　上述病种中，（1）-（17）不设起付线，按60%的比例进行报销，全年累计报销限额不超过3000元。患多种慢性病的，每增加1个病种，基金支付限额增加300元，最多不超过4500元。（18）-（24）病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院报销规定执行。

（二）住院医疗待遇

1、个人按80元标准缴费人员享受下列待遇：

医疗费用段

 定点医疗机构级别

 

一级

 二级

 三级

 

起付线

 100

 300

 500

 

起付线至10000元以下

 70%

 65%

 55%

 

10000元及以上

 72%

 67%

 65%

 

最高封顶线

 调整至12万元

 

2、个人按260元标准缴费人员和全日制在校学生、18周岁以下非在校居民享受下列待遇：

医疗费用段

 定点医疗机构级别

 

一级

 二级

 三级

 

起付线

 100

 300

 500

 

起付线至10000元以下

 80%

 75%

 65%

 

10000元及以上

 82%

 77%

 75%

 

最高封顶线

 调整至15万元

 

3、连续缴费年限待遇。参保人员按260元标准缴费连续满2年及以上的，住院医疗保险待遇在此报销比例基础上再提高5个百分点。参保人员在连续缴费过程中，缴费发生中断的，连续缴费时间重新计算。

4、住院保底补偿：

　　参保人员住院实际报销所得低于保底补偿的，按（住院总费用-起付线）×保底补偿比例计算其补偿金额。对不同额度的单次住院医药费用实行分段保底补偿，各费用段的保底补偿比例如下：

单次住院费用段

 5万元以下部分

 5--10万元

 10万元以上

 

按260元缴费和学生、18岁以下人员保底补偿比例

 40%

 45%

 50%

 

按80元缴费保底补偿比例

 35%

 40%

 45%

 

5、在一个参保结算年度内，参保居民住院所发生的符合规定的医疗费用，首次住院，在三级、二级和一级及以下定点医疗机构的起付标准分别为500元、300元、100元；第二次住院起付标准分别为250元、150元、100元；第三次及以上住院的，不分医院等级，住院起付标准均为100元。其中对于支付部分费用的诊疗项目，单次单项检查和治疗费，1000元以内按85﹪计入可补偿费用，1000元以上按75﹪计入可补偿费用；单次单项特殊材料费，1000元以内按70%计入可补偿费用，1000元以上按60﹪计入可补偿费用。

（三）特定补助待遇

　　1、抚恤补助：对中小学生，在参保享受待遇期间死亡，同时参保当年又未发生医疗费的，由统筹基金给予其直系亲属一次性补助5000元；发生医疗费后报销所得低于5000元，补足至5000元；报销所得已超过5000元的，不再补助。对18岁以下非在校居民，在参保享受待遇期间死亡，且符合城镇居民参保条件的其他家庭成员均已参保的，也享受上述抚恤补助。上述参保人员死亡没有直系亲属的，抚恤补助不予支付。

　　2、非从业妇女生育补贴：住院分娩实行定额补贴。在统筹区内居民医保定点医院正常分娩的补贴800元，手术产补贴1000元。产后并发症、合并症住院治疗的费用，在扣除生育医疗费补贴后，剩余医疗费按住院补偿规定处理。参保城镇非从业妇女因长期驻外、探亲或外出等原因在市统筹区域外医院生育的，与在市内定点医院生育享受同等的生育保险待遇。但应在生育前到所属区经办机构办理转外生育手续。未办理的，生育医疗费补贴按《芜湖市市区城镇非从业妇女生育保险暂行办法》第七条规定定额标准的80%比例核报。已按城镇职工生育保险规定享受生育保险待遇的，不再享受本办法规定的生育保险待遇。

（四）大病医疗补充保险

　　根据《关于开展城乡居民大病医疗保险工作的实施意见》（皖发改社会[2012]1012号）和《芜湖市城镇大病医疗补充保险暂行办法》（芜政办[2012]26号）精神，现就我市实施的大病医疗补充保险有关事项通知如下：2014年城镇大病医疗补充保险起付标准为2万元，补偿范围为医疗保险政策范围内费用，住院和门诊慢性病起付标准、转外先支付费用不纳入补偿范围。

　　城镇大病医疗补充保险分段补偿比例为：

分段标准

 2-4万元

 4-6万元

 6-8万

 8-10万

 10-20万

 20-30万

 30-50万

 50万以上

 

分段补偿比例

 55%

 57%

 60%

 64%

 68%

 73%

 78%

 83%

 

二、居民就医规定

（一）定点就医：

　　1、普通门诊：参保居民凭医保证卡到选定的街道社区卫生服务中心（站）就医，其普通门诊费用在定点医疗机构直接结算。无医保证卡的学生凭户口簿和学校参保证明，到所选定的街道社区卫生服务中心（站）就医，其普通门诊费用由定点医疗机构手工核报。参保居民已享受门诊慢性病医疗待遇的不再享受普通门诊报销待遇。

　　2、门诊大病（门诊慢性病）：参保居民因患门诊慢性病并已申请准入通过的，凭医保证卡到申请时所选定的定点医疗机构就医，其门诊慢性病的费用在医疗机构即时结报。

　　3、住院：参保居民因病需要住院治疗，凭医保证卡到本区居民医保定点医疗机构就医，其住院医疗费用在定点医院即时结报。参保居民（不含在校学生）在本市就医，未使用城镇居民基本医疗保险卡发生的医疗费用，由个人先负担10％，再按市内定点医院就医规定比例报销。不按规定办理的，城镇居民医疗保险基金不予支付。

（二）转外就医：

　　参保人员转外住院所发生的医疗费用，属于居民医疗保险支付范围内的医疗费用，个人先按以下比例先自付后，再按我市居民医疗保险有关政策核报。

　　1、参保人员因病情需要转往外地三级以上公立医疗机构就医，须经市三级（或专科）定点医疗机构提出转诊建议，报区经办机构批准。其在外地住院就医期间所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付10%，再由居民医疗统筹基金按比例支付。

　　2、参保人员个人要求转往外地三级以上公立医疗机构的住院医疗费用，个人先自付20%。不享受居民医保的保底补偿待遇。

　　3、参保人员未办理转外就医手续，在当地医保定点医疗机构的住院医疗费用，经审核后视同转外的住院医疗费用，个人先自付30%。不享受居民医保的保底补偿待遇。

（三）外地急诊住院：

参保人员因病情需要急诊住院治疗的，所住医院必须是当地医保定点医疗机构。参保人员应在急诊出院后15日内，持就诊门诊病历、急诊证明、出院小结、社区证明等相关材料到区居民医保经办机构办理急诊认定手续。经认定批准后，先由个人负担20%，再按我市居民医疗保险有关政策核报。不享受居民医保保底补偿待遇。

（四）意外伤害住院：

　　参保人员因发生意外伤害住院时，必须在10个工作日内及时办理《鸠江区居民医保医疗外伤调查审批表》审批手续（致伤时间、地点、原因、受伤经过应描述详细清楚）。经调查与第三者无关，因自身原因造成的意外伤害，参保人员需出具村居证明。

（五）异地安置就医：

　　参保居民长期在外地居住、务工，应在参保缴费时办理异地安置报备手续，不按规定办理的，基金不予支付。

1、参保人员在安置地选定的医疗机构住院发生的医疗费用，享受我市同等待遇。

2、参保人员因病情需要转往安置地定点以外的三级公立医疗机构住院发生的医疗费用，个人先支付10%后，再按我市同等级医院报销比例报销。

3、参保人员个人要求转往安置地以外的三级公立医疗机构住院发生的医疗费用，个人先支付20%后，再按我市同等级医院报销比例报销，不享受保底补偿待遇。

4、参保人员未办理转外就医手续，在安置地以外的医保定点医疗机构的住院发生的医疗费用，经审核后视同转外的住院医疗费用，个人先自付30%后，再按我市同等级医院报销比例报销，不享受保底补偿待遇。

5、对外出务工人员在一个参保年度连续变更就业地址的，只要其在变更到新的地方时，以本人或亲人到区农合管理中心办理异地安置变更登记后，即可在新的就业地点看病，享受与年初办理异地安置一样的报销待遇。报销时提供下列相关证明材料，（1）属于在外地自主创业的人员，提供所在地有效的创业证明；（2）属于在外地务工人员，应提供所在地的就业证明或居住证明。

三、办理门诊慢性病准入手续

　　患有医保门诊慢性病的参保居民，需在医疗机构医保办或社区（村委会）经办机构领取《芜湖市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病准入申请表》，附近一年来的相关门诊病历或出院小结、疾病诊断证明书、检查（化验）报告单、两张一寸近期免冠照和身份证（或户口簿）原件及复印件，到我市二级以上定点医院（专科疾病需到我市专科定点医院），由疾病相关科室副主任以上医师按准入标准进行认定，由定点医院审核，报区农合管理中心审核确认。

　　长期驻外及异地安置人员在安置地的二级以上公办定点医疗机构进行准入认定，报区农合管理中心审核确认。

　　患有两种及两种以上门诊慢性病的参保人员，需分别进行病种申请认定。

　　门诊慢性病的参保居民门诊就医、购药实行定点管理。由患者自行选择两家定点医疗机构就医、购药，患者自行选定后当年内不得变更。以后由于病情确需变更的，须到区农合管理中心办理变更手续。

四、其他事项

（1）本次参保享受待遇期为2014年1月1日至2014年12月31日，所发生医疗费用在享受待遇内按规定进行核报，特殊情况可延迟1至2个月办理，逾期居民医保基金不予支付。

（2）医疗费用普通收据（无地税或财政专用章）及药店发票不作为报销凭证。

（3）无责任人的意外伤害所发生的住院医疗费用，需所在学校（社区）或事故处理相关机构出具无责任人证明及加盖公章后，在结算年度内按规定进行核报。

（4）同时参加居民医疗保险和职工医疗保险的人员，医疗待遇不能重复享受。